¿La FDA lo está haciendo bien con las aprobaciones de medicamentos contra el cáncer?

No todos los medicamentos contra el cáncer aprobados por la FDA reciben aprobación y cobertura en Inglaterra y Canadá, dos estudios en Medicina interna de JAMA presentado.

En Inglaterra, un estudio de cohorte retrospectivo analizó 68 medicamentos que recibieron la aprobación acelerada de la FDA desde diciembre de 1992 hasta mayo de 2017 que también recibieron la aprobación del mercado en la Unión Europea. Los investigadores, Elias Mossialos, MD, PhD, de la London School of Economics and Political Science, y sus colegas, encontraron que solo 45 indicaciones de medicamentos (66.2%) fueron recomendadas para cobertura pública a través de los Servicios Nacionales de Salud (NHS), y que 39 de los 45 (86,7%) se recomendaron solo después de la negociación de precios o la recopilación de datos adicionales para verificar el beneficio clínico.

El estudio canadiense, realizado por Bishal Gyawali, MD, PhD, del Instituto de Investigación del Cáncer de la Universidad de Queen en Kingston, Ontario, y sus colegas, analizó 104 medicamentos presentados a la Revisión de Medicamentos de Oncología Pancanadiense (pCODR) desde 2011 hasta febrero de 2020 y encontró que solo se recomendó cobertura al 75%, y la mayoría de ellos (92,3%) recibieron aprobación condicional, es decir, en espera de pruebas de rentabilidad (97,2%).

Los datos de ambos estudios contrastan con las políticas de EE. UU., Donde la mayoría de las aprobaciones de medicamentos se basan en marcadores sustitutos, explicó Vinay Prasad, MD, MPH, de la Universidad de California en San Francisco, y Myung S, Kim, MD, de Oregon. Health and Science University en Portland, escrito en un comentario adjunto.

En los Estados Unidos, los medicamentos contra el cáncer son una clase de medicamentos "protegida", donde la cobertura de todos los medicamentos aprobados en esa área terapéutica requiere cobertura sin negociación de precios, explicaron Prasad y Kim. "El esfuerzo bien intencionado de proporcionar medicamentos a los pacientes con cáncer más rápidamente ha llevado a los EE. UU. A aprobar y cubrir muchos medicamentos costosos con una incertidumbre sustancial sobre su beneficio clínico. Estas opciones, paradójicamente, llevan a otras naciones de altos ingresos a retrasar o abandonar la toma de estos medicamentos. enteramente debido a las reservas sobre la eficacia y el valor ".

Además, la falta de beneficios de supervivencia o calidad de vida documentados de manera rutinaria en los ensayos en los EE. UU. "Hace que sea más difícil para otros países obtener la evidencia que necesitan para justificar la cobertura", escribieron los comentaristas.

En el estudio de Mossialos y sus colegas, el 60% de las indicaciones de medicamentos aprobados se basaron en las mismas medidas sustitutivas utilizadas por la FDA para la aprobación acelerada. De las siete indicaciones de medicamentos no recomendados, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido les negó la autorización o la cobertura a cinco debido a una combinación de beneficios clínicos o preocupaciones de rentabilidad; los dos restantes se denegaron basándose únicamente en la baja rentabilidad.

Los siete medicamentos tenían un costo medio por año de vida ajustado por calidad (AVAC) de 221.000 dólares, casi cuatro veces mayor que el AVAC medio de los medicamentos del grupo recomendado, informaron los investigadores.

De los 39 medicamentos recomendados por NICE que requirieron negociación de precios o evidencia adicional de beneficio clínico, el 48,7% requirió más de un acuerdo diseñado para mejorar la rentabilidad, la restricción de la indicación del medicamento a una subpoblación específica o la recopilación de evidencia adicional, Mossialos y colegas dijeron.

Sugirieron que los programas de seguros públicos de EE. UU. Podrían aprender lecciones del NHS: "Primero, después de que los datos de resultados clínicos de los ensayos clínicos confirmatorios posteriores a la comercialización estén disponibles, estos datos se pueden usar para crear formularios similares a los del NHS, reevaluando las decisiones de cobertura para los medicamentos en función de sus beneficios de seguridad y eficacia. En segundo lugar, para los medicamentos que aún no han completado los estudios confirmatorios, los programas de seguros públicos pueden condicionar el acceso a los descuentos en los precios o la recopilación adicional de datos que midan los resultados clínicos, como la supervivencia general y la calidad de vida, "señaló el equipo.

Durante el período del estudio canadiense, pCODR recibió solo 104 presentaciones, en contraste con 163 aprobaciones de la FDA durante el mismo tiempo, lo que indica que el marco de pCODR podría filtrar medicamentos con una utilidad clínica mínima, sugirieron Gyawali y sus coautores.

El 75% de los medicamentos que recibieron una recomendación positiva tuvieron más probabilidades que los que recibieron una recomendación negativa de tener un diseño de ensayo clínico aleatorizado de fase III (92,3% vs 53,8%; PAG<0,001) y tuvo un beneficio sustancialmente mayor según la Escala de Magnitud de Beneficio Clínico de la Sociedad Europea de Oncología Médica (61,5% vs 19,2%; PAG<0,001).

"Incluso en un sistema regulador como el pCODR con un proceso central de evaluación de la evidencia, que incluye la evaluación de la calidad de la evidencia, la magnitud del beneficio clínico y la rentabilidad, los medicamentos contra el cáncer sin un beneficio significativo para el paciente están ingresando al mercado", escribieron los investigadores.

La supervivencia libre de progresión (53,8%) y la supervivencia general (32,1%) fueron los criterios de valoración primarios más comunes asociados con la presentación exitosa de medicamentos, y la mitad de los que recibieron una recomendación positiva mostraron un beneficio de supervivencia general, con un beneficio medio de solo 3,7 meses.

Hubo un 100% de concordancia entre las recomendaciones de pCODR y las decisiones de financiación provinciales, dijeron los investigadores.

Prasad y Kim observaron que el sistema de EE. UU., Donde la FDA es un regulador y fabricante de formularios, "genera poca presión a la baja en el mercado y trabaja para mantener altos los precios de los medicamentos".

"Los altos precios hacen de Estados Unidos el mercado más valioso para nuevos medicamentos, lo que a su vez conduce al desarrollo global de medicamentos con beneficios marginales o no comprobados y poco enfoque en la rentabilidad", continuaron los comentaristas. "Estados Unidos debe comprender y prestar atención a la dinámica de la aprobación de medicamentos en otros países. Debemos considerar la posibilidad de que nuestra política de medicamentos tenga repercusiones negativas para los pacientes con cáncer en todo el mundo".