Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia renal crónica, en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o funcional renal, que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesión renal. Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del grado de lesión renal que presenten.

La insuficiencia renal crónica se considera el camino final común de una constelación de alteraciones que afectan al riñón de forma crónica e irreversible. Conlleva unos protocolos de actuación comunes y, en general, independientes de la enfermedad renal primaria.

La gravedad de la enfermedad se ha clasificado en 5 estadios en función del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria. El deterioro del filtrado glomerular es una característica de los estadios 3-5, sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesión renal, la cual sí se requiere en los estadio 1 y 2.

En consecuencia, esta patología es un problema de salud pública importante que según datos del estudio EPIRCE (De Francisco y Otero, 2005) afecta aproximadamente al 10% de la población adulta española, a más del 20% de los mayores de 60 años. Se considera que está infradiagnosticada.

Pacientes con insuficiencia renal crónica

Los factores de riesgo de enfermedad renal crónica, la función renal y la albuminuria deben evaluarse al menos una vez al año. Cuenten con alteración estructural o funcional renal (en sedimento, pruebas de imagen o histología) deben recibir una valoración inicial nefrológica. 

Las personas en estadio 3 con microalbuminuria o macroalbuminuria y en estadios 4 y 5 deben ser remitidos y vigilados por el nefrólogo con dos objetivos principales: optimizar las estrategias de retraso en la progresión de la enfermedad renal crónica y prevenir el desarrollo de complicaciones urémicas.

Factores de riesgo con insuficiencia renal crónica

Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal crónica y, asimismo, de progresión. Las características iniciadoras son: 

• Edad superior a 60 años. 
• Hipertensión arterial. 
• Diabetes. 
• Enfermedad cardiovascular.
• Antecedentes familiares de enfermedad renal. 

La proteinuria y la hipertensión arterial son de progresión modificables mejor documentados. Además hay otros «presuntos implicados» en el inicio y en la progresión de la enfermedad renal crónica. La mayoría de estos factores ha demostrado asociación más que causalidad, y muchas veces de forma inconstante. Los potencialmente modificables deben ser corregidos.

La diabetes es un potente factor iniciador

De hecho, es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica terminal. Como factor de progresión tiene otros condicionantes. Niveles elevados de hemoglobina A1 se han asociado a evolución adversa en estudios poblaciones. En estadios más avanzados de la enfermedad renal crónica su influencia depende del grado de proteinuria. En pacientes diabéticos y no diabéticos la enfermedad progresa igual con similares niveles de proteinuria.

Son condiciones no modificables: 

Edad avanzada: la de enfermedad renal crónica es inminente, pero no es ley en sí mismo, más allá del deterioro funcional natural con la edad.

Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como predictor independiente de padecer la enfermedad.

Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos está demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal en la población afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la mayor prevalencia de hipertensión arterial grave, peores circunstancias socioculturales y posibles factores genéticos. 

Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer está asociado a un reducido número de nefronas y desarrollo posterior de enfermedad renal crónica. De hecho, la pérdida adquirida de masa renal, experimental o clínica, se asocia a hipertensión glomerular e hiperfiltración. 

Privación sociocultural: los estudios epidemiológicos demuestran claramente que el bajo nivel social, cultural y económico se asocia a peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias. 

Manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal crónica

Cuando la función renal está sólo mínimamente alterada (filtrado glomerular: 70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes no muestran síntomas urémicos. A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón y para eliminar la carga obligatoria de solutos aumenta la diuresis. 

La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los síntomas que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. 

Sin embargo, especialmente cuando evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prácticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares incluso de 10 ml/min o menos.

El manejo de estos enfermos se asienta en los siguientes pilares:

• Actitud ante factores evitables o reversibles.
• Prevenir o retrasar la progresión de la ERC. 
• Tratar las complicaciones inherentes a la enfermedad renal. 
• Prevenir la nefrotoxicidad. 
• Preparar al paciente para el TRS.

Cuándo llevar a la persona al nefrólogo.

Numerosos trabajos han destacado que la derivación precoz al nefrólogo mejora el manejo del paciente en la etapa prediálisis y aporta beneficios en términos de morbilidad y mortalidad una vez que el paciente ha iniciado tratamiento renal sustitutivo. La Sociedad Española de Nefrología (SEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) presenta una propuesta con criterios unificados y concisos de definición, derivación y manejo de la ERC, promoviendo una estrecha colaboración y coordinación entre Atención Primaria y Nefrología.

Prevenir o retrasar la enfermedad.

El manejo conservador de la enfermedad renal crónica tiene como principal objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. Se trata, fundamentalmente, de medidas antiproteinúricas incluyendo el tratamiento antihipertensivo. Asimismo, existe una amplia evidencia de que los pacientes con ERC padecen mayor riesgo cardiovascular, lo que se explica en parte por los factores de riesgo tradicionales (HTA, síndrome metabólico, diabetes, dislipemia, etc.) más los propios efectos del estado urémico.

Por lo tanto, además de las medidas para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica, hay dos áreas de actuación fundamentales en el manejo de estos enfermos:

1) Prevención de las complicaciones propias del estado urémico.

2) Manejo de los trastornos metabólicos asociados al daño renal y cardiovascular que ocurre con frecuencia en estos pacientes.

Prevención general.

Antes del manejo dietético y farmacológico específico de la HTA y la proteinuria, debe hacerse especial hincapié en unas premisas que, aunque  obvias y repetidas, no deben dejar de prescribirse y vigilarse:

Evitar hábitos tóxicos: abstinencia de tabaco y drogas. Una ingesta moderada de alcohol se considera tolerable: 12-14 gr de etanol (300 cc cerveza o 150 cc de vino). 

Ejercicio físico: Como norma general, se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio moderado de 4 a 7 días por semana. Como opinión personal: debe individualizarse, pero cuanto más mejor, de forma progresiva y paulatina. Esta sugerencia es especialmente importante en individuos son exceso de peso. Ejercicio aérobico y dinámico, aumentando progresivamente el tiempo más que el esfuerzo.

Manejo nutricional general: Debe prevenirse el déficit nutricional con dieta balanceada y rápida intervención ante estados catabólicos. Asimismo debe ajustarse la ingesta de hidratos de carbono y lípidos al estado metabólico individual.

Se considera relevante evitar el sobrepeso en esta población por dos razones primordiales: 1) prevenir la hiperfiltración glomerular y el desarrollo de proteinuria y 2) Un índice de masa corporal elevado (en general >32-35 kg/m2 según los centros trasplantadores) es un criterio de exclusión en lista de espera de trasplante renal.

Hidratación y volumen de orina: Debe asegurarse una adecuada ingesta líquida especialmente en pacientes añosos y en épocas estivales. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada. Esta medida se aplica con más evidencia en pacientes con poliquistosis renal. Esta recomendación debe aplicarse con cautela e individualizarse:En caso de pacientes en riesgo de fallo cardíaco, las medidas de hidratación deben aplicarse con cautela, advirtiendo al paciente de los riesgos de retención hidrosalina.

No es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva.

Puedes conseguir más información en:

https://www.kidneyfund.org/assets/pdf/training/enfermedad-de-los-riones.pdf

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https://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2008/rr083b.pdf