Enfermedad hepática

La enfermedad hepática crónica afecta al hígado. Este es un órgano vital que realiza diversos procesos metabólicos que van desde la transformación y eliminación de toxinas, hasta el almacenamiento y producción de biomoléculas indispensables para la vida. Se denomina enfermedad hepática crónica cuando el hígado está incapacitado para llevar a cabo sus funciones de síntesis y metabolismo. Inicialmente se puede clasificar la falla hepática como aguda o crónica. Recientemente se reconoce un nuevo estado caracterizado por una exacerbación aguda sobre un daño hepático crónico.

La lesión inducida por fármacos es la principal causa de falla hepática. Se subdivide de acuerdo con el tipo de daño ocasionado: intrínseca (dependiente de la dosis), cuyo mejor ejemplo es el acetaminofén; e idiosincrática (independiente de la dosis). Las causas más frecuentes de falla hepática crónica son la enfermedad hepática por alcohol, seguida de la ocasionada por agentes infecciosos (75%-80% asociada con el virus de la hepatitis C [VHC]).

Algunos expertos consideran que los estados proinflamatorios asociados con la obesidad o la diabetes, afectan la enfermedad. Deben ser considerados como factores para el desarrollo de falla hepática crónica. Las enfermedades autoinmunes merecen mención particular porque pueden manifestarse con una insuficiencia hepática aguda, o causar un deterioro crónico.

Historia natural de la enfermedad hepática crónica

La historia natural de la cirrosis comprende dos períodos bien diferenciados. Durante el primer período, el enfermo permanece asintomático y, de hecho, la enfermedad puede permanecer oculta durante años, de tal manera que su descubrimiento ocurre de forma accidental, al detectar una hepatomegalia de borde duro y cortante o el hallazgo de anomalías de laboratorio en el curso de una analítica rutinaria (cirrosis compensada).

El segundo período se caracteriza por una fase clínica rápidamente progresiva marcada por el desarrollo de complicaciones (cirrosis descompensada). La progresión de la cirrosis va a depender directamente de la causa y de su posible tratamiento. 

Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un paciente con cirrosis hepática de etiología alcohólica que continúa consumiendo alcohol es rápido, como también puede serlo la estabilización de la enfermedad en el caso de que se mantenga la abstinencia alcohólica. 

Datos de la enfermedad

Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe cuatro fases con unas características clínicas y un pronóstico bien diferenciados. Se divide en estadios:

1: ausencia de varices esofágicas y de ascitis: 1% de mortalidad al año. 

2: varices esofágicas sin antecedente de hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al año.

3: presencia de ascitis con o sin varices esofágicas: 20% de mortalidad al año.

Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensión portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al año.

Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de cirrosis hepática compensada mientras que los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis hepática descompensada. La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3% al año independientemente del estadio de la cirrosis. Su presencia se asocia a una progresión más rápida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor pronóstico. 

Infecciones en la enfermedad hepática crónica

Las infecciones bacterianas constituyen una manifestación común en la cirrosis hepática. Comparado con el 5-7% de tasa de infección nosocomial descrita en la población general, los pacientes con cirrosis presentan una tasa del 30-40%.

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la función hepática. 

Las infecciones más frecuentes son la peritonitis bacteriana  espontánea (25%), infecciones del tracto urinario (20%), neumonía (15%) y bacteriemia espontánea (12%). La mortalidad en pacientes cirróticos que desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el 25-50%. 

Síntomas y signos

La cirrosis hepática se acompaña frecuentemente de desnutrición proteica calórica. Su incidencia y gravedad varía en función de la etiología de la cirrosis, siendo más frecuente en la cirrosis alcohólica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los mecanismos que producen la desnutrición son múltiples e interrelacionados entre sí, destacando la disminución de la ingesta, la malabsorción gastrointestinal, el aumento del gasto energético y la presencia de un estado hipercatabólico persistente. 

La anorexia es más frecuente en la hepatopatía de origen enólico. No en vano, la ingesta de alcohol aporta 7 calorías por cada gramo consumido. Este hecho contribuye a la malnutrición característica de estos pacientes, al disminuir la necesidad de ingerir una dieta equilibrada.

El alcohol produce malabsorción intestinal y maldigestión debido a su efecto tóxico directo. Una colestasis prolongada también produce una malabsorción de lípidos y favorece la hiporexia.

Por último, en la cirrosis existe un estado hipermetabólico que produce un aumento del gasto energético en reposo y que se relaciona con el aumento de la actividad beta adrenérgica y del TNF-a19. Como consecuencia de la desnutrición calórico-proteica se produce pérdida de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular. 

Todo esto repercute notablemente en la calidad de vida del paciente y en su pronóstico vital. De hecho, tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una dieta hiperproteica podía precipitar un episodio de encefalopatía hepática aconsejando por este motivo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consumo prolongado de una dieta hipoproteica puede empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia muscular y precipitar o empeorar la encefalopatía hepática.

Recomendaciones generales

Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis hepática, el enfermo debe ser controlado en un medio especializado. La periodicidad de los controles depende, en gran medida, de la condición clínica del enfermo. Es importante que el paciente sea evaluado por un mismo facultativo en las visitas sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades crónicas resulta tan necesario un “especialista de cabecera”.

Este concepto no está en contraposición con la intervención, a menudo crucial, de un médico de familia bien preparado que, sin duda, forma parte del equipo que atiende a estos pacientes. Los enfermos deben ser informados de la naturaleza de su enfermedad y de los recursos disponibles para su tratamiento, incluyendo el trasplante hepático.

Los enfermos con enfermedad compensada no necesita una dieta específica. Artículos científicos, dan claras evidencias que apoyan la necesidad de no restringir ninguno de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las proteínas) dado que el estado de nutrición es esencial en estos pacientes.

Puedes conseguir más información en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/038_GPC_InsufHepaticaCronica/IMSS_038_08_GRR.pdf